Маммология

Диагностика рака молочной железы

Ежегодное количество  смертей, связанных с генерализацией онкологического процесса в организме, вырастет вдвое в течение ближайших двух десятилетий. В России в 2004 году рак груди был самым распространённым онкологическим заболеваний. Летальность заболевания молочных желёз раком остаётся по-прежнему высокой, несмотря на изобретение новых лекарств и успехи диагностики в связи с использованием более совершенной аппаратуры для обследований.  Частая смертность при онкологии груди обусловлена в первую очередь поздними сроками обращения пациенток к врачу и отсутствием в поликлиниках чувствительной техники для диагностирования опухолей в доклинической стадии.

Единственная возможность эффективного лечения этого тяжёлого заболевания состоит в ранней диагностике онкологии груди. Если при неинвазивных формах рака молочных желёз выживаемость в течение пяти лет достигает 90%, то при метастатическом распространении на региональные лимфоузлы позитивный пятилетний жизненный прогноз уже менее 70%, и ниже 20% при метастазах в отдалённые органы и ткани. К сожалению, в стране не удаётся добиться лучших показателей ранней диагностики злокачественных опухолей груди и более половины случаев диагностируемого рака молочных желёз уже имеют III и IV стадии развития.

Профилактический скрининг молочных желёз

Снижение смертности от рака груди возможно только при условии проведения массовых профилактических обследований. Их ещё называют скринингом. Золотым стандартом скрининга молочных желёз является маммография. Благодаря ей удаётся выявить новообразования в груди, чьи минимальные размеры не позволяют быть обнаруженными во время пальпации. Физикальные обследования во время самоосмотра или клинического осмотра на приёме маммолога или гинеколога увеличивают диагностическую эффективность. И именно таким образом впервые обнаруживается успевшая увеличиться опухоль груди в 80% случаев в Росси в отличие от стран с регулярными профилактическими маммографическими исследованиями и 90% ранней констатации опухолей.

Клинический осмотр при диагностике рака молочных желёз

Общепринятый стандарт обследования молочных желез с подозрениями пациентки на онкологию груди включает в себя клинический осмотр, маммографию, иногда в сочетании с дополнительными методиками, для  пациенток после 50 лет и УЗИ молочных желез в возрастной группе до 35 лет. В возрасте от 35 до 50 лет вопрос о выборе метода исследования решается индивидуально в зависимости от телосложения пациентки.

Первый этап диагностики - клинический осмотр. После изучения анамнеза и жалоб пациентки врач пальпирует молочные железы с целью выявления уплотнённых тканей или узловых образований. Осложняющими факторами в анамнезе являются перенесённые заболевания груди, нарушения менструального цикла. Об аномальных  процессах в молочных железах во время визуального осмотра и пальпации свидетельствуют изменения цвета кожных покровов, формы соска и самой груди, выведения, наличие чёткого венозного рисунка. Пальпация проводится в хорошо освещённом помещении в положении стоя с разной степенью поднятия рук, затем лёжа на боку и на спине. Во время осмотра кончиками пальцев ощупывается область ареолы и сока, а после проводится наружная и глубокая пальпация всей молочной железы. Размеры опухоли, впервые обнаруживаемой при пальпации, обычно превышают 2 см. 

Для того чтобы выяснить степень спаянности опухоли с кожей, производится попытка захвата и смещения кожи в виде складки над уплотнением. Эта манипуляция происходит успешно лишь в случае неинвазивной опухоли без распространения на близлежащие ткани. Начинающая инфильтрация проявляется в западении или морщинистости груди в месте спайки опухоли кожи, при сдавливании последней. По мере роста опухоли умбиликация, т.е. западение кожи становится явлением постоянным и без дополнительного стимулирования.  Распространение опухоли в кожных лимфатических щелях приводит к отёчности груди и чрезмерному проявлению пористости. Неподвижность опухоли при движениях руки и сокращениях грудных мышц свидетельствует о её прорастании в грудную стенку. Фиксированность опухоли с соском определяют путём его смещения при одновременном придержании изучаемого уплотнения другой рукой. Инфильтрация млечных протоков констатируется, если опухоль движется вместе со смещаемым соском.  Деформации соска и его западение отмечаются при сильном распространении опухоли по млечным протокам.

Клинический осмотр является инициальной процедурой обследования недостаточно информативной для точной постановки диагноза. Чувствительность пальпации составляет 40—70% случаев заболевания и позволяет диагностировать лишь выраженные изменения, а размеры, установленные при физикальном осмотре, не всегда соответствуют действительности. Диагностика диффузной формы рака при помощи пальпации может проводиться у женщин фертильного возраста лишь в течение 12 дней после менструации из-за значительной отёчности груди во время других фаз менструального цикла. Для более точной диагностики используются маммография и УЗИ.

Маммография при диагностике рака молочных желёз

Маммография используется для дифференциальной диагностики уплотнения, обнаруженного при пальпации, или во время профилактического скрининга груди. Узловые формы рака определяются по присутствию на рентгенологических снимках тени от узла. Она имеет неправильную форму с неровными краями, некротичные ткани выражены скоплениями извести. Диффузная форма рака определяется лишь наличием микрокальцинатов. Опухоли, развивающиеся в протоках, лучше диагностируются при комплексном использовании маммографии и дуктографии, позволяющей обнаруживать дефекты проходимости млечных протоков. При таком типе обследования в систему протоков вводится контрастное вещество. Снимки прямой и боковой проекции груди с лёгкостью выявляют сужение или обтурацию, т.е. полное закрытие млечного протока.   Современная аппаратура для маммографического исследования молочных желёз является низкодозированной и высокочувствительной, позволяющей без вреда для здоровья обнаруживать опухоли от 5 мм. Недостаток этого метода диагностики состоит в низкой чувствительности к мелким опухолям в груди нерожавших женщин: преобладающие железистые ткани затрудняют визуализацию новообразований.

Ультразвуковое исследование при диагностике рака молочных желёз

Качество проводимого ультразвукового обследования и достоверность диагноза в значительной мере зависят от оборудования и квалификации врача, занимающего интерпретацией результатов. Современные ультразвуковые аппараты оснащены высокочувствительными датчиками, имеющими динамическую фокусировку. Уменьшение зернистости в изображении молочных желёз осуществляется при использовании датчиков с высокой разрешающей способностью. Весь процесс обследования должен сопровождаться документированием получаемой информации и проведением изучения множественных перекрывающих друг друга плоскостей. Расположение обнаруженных новообразований коррелируется  с данными клинических и маммографических исследований. Показатели эластичности опухоли, позволяющие предварительно диагностировать доброкачественную или злокачественную форму, зависят от степени нажатия датчиком. Компрессия тканей может приводить к рассеиванию и преломлению света  и в нормальных анатомических структурах груди.

Аппаратура для ультразвуковой диагностики имеет недостаточную разрешающую способность при опухолях менее 10 мм. Эту проблему позволяет решить сочетанное использование УЗИ и цветной доплерографиии. Диагностическая точность обоих методов достигает 90% и позволяет определять размеры  и структуру опухолевого узла, а также особенности строения млечных протоков. С помощью ультразвуковой диагностики опухоль легко дифференцируются от кисты, но эффективность УЗИ хуже маммографии при выявлении микрокальцинатов. В зависимости от типа злокачественной опухоли наблюдается различная картина во время обследования: инвазивный протоковый и дольковый рак характеризуется наличием тени за опухолью, более тёмной в первом случае; при медуллярной опухоли тени не наблюдается. Для дифференциации способа взаимодействия опухоли с окружающими тканями используется ультразвуковая диагностика  в условиях компрессии молочных жёлёз.

Допплеросонография позволяет получать сведения о лимофо- и кровотоке в цветном изображении.  Качественные и количественные характеристики крово- и лимфоснабжения особенно важны при непальпируемых опухолях, так как именно объёмы васкуляризации помогают делать предположения о размерах опухолей. 

Термография при диагностике рака молочных желёз

Диагностический метод термографиии только начинает своё распространение в клинической практике и является самым чувствительным и безопасным способом исследования груди. Она применима для беременных женщин и, в отличие от маммографии, не имеет возрастных исключений, позволяя обследовать женщин с любой плотностью груди. По сравнению с УЗИ преимущество термографии состоит в применимости теплового исследования при больших объёмах бюста со значительными отложениями жировой клетчатки.

Сущность термографии состоит в выявлении патологий груди с использованием инфракрасных лучей. В зависимости от колебаний температуры на отдельных участках молочных желёз диагностируются изменения кровотока и обменных процессов. Снимки груди производятся инфракрасной дигитальной камерой и передаются в компьютер. Раковые опухоли легко диагностируются при помощи метода термографиии, так как из-за высоких питательных потребностей раковых клеток в области их размещения всегда происходит усиленный кровоток.

Недостатком этого диагностического метода является дороговизна аппаратуры и  ее лёгкая повреждаемость. Достоверность результатов, полученных с помощью термографических изображений, как и при ультразвуковом обследовании, имеет большую субъективность  и в значительной степени зависит от квалификации специалиста, исследование проводящего. Обучение и содержание узкого специалиста часто не выгодно отдельным клиникам, пока диагностический метод не приобрёл и широкое распространение и популярность.

Магнитно-резонансная томография при диагностике рака молочных желёз

МРТ – высокочувствительный метод диагностики, не получивший достаточного применения из-за высокой стоимости обследования. В его основе лежит физическое явление  принцип ядерного магнитного резонанса, состоящего в отклике ядер водорода на стимулирование электромагнитными волнами высокой интенсивности.  МРТ используется преимущественно для обнаружения опухолей в органах с плохой визуализацией патологий при помощи УЗИ или рентгена, например, в кишечнике.

МРТ-аппаратура имеет высокую разрешающую способность и возможность контрастного отображения мягких тканей. В обнаружении рака молочных желёз используется в сложных диагностических случаях для обнаружения неоваскуляризационных процессов в груди. Неоваскуляризация, т.е. появление новых кровеносных сосудов характерно для злокачественных опухолей, имеющих, начиная с размера от 2 мм собственную кровеносную систему. Сочетанное использование МРТ с контрастным усилением позволяет увеличить чувствительность метода при диагностике онкологии груди до 95,5%. Благодаря этому методу исследования происходит визуализация органов в любой плоскости без применения лучевой нагрузки.

Гистологический метод диагностики при раке молочной железы

В основе этого метода диагностики – микроскопическое исследование морфологических особенностей клеток. Он позволяет определить степень аплазии, т.е. неспособности органа выполнять свою функцию, и уровень злокачественности клеток. А, значит, при помощи цитологического исследования делаются прогнозы о течении заболевания и агрессивности опухоли. Гистологический анализ имеет саму большую достоверность и точность поставленного на его основе диагноза может достигать 98%. Цитологический метод абсолютно безвреден и не требует для своего проведения дорогого инструментария или реактивов.

Для проведения данного исследования предварительно используется забор тканей молочной железы. Эта процедура выполняется при помощи биопсии. Аспирационные биопсии с забором ткани при помощи иглы могут быть тонкоигольными или толстоигольными. Первая используется при наличии хорошо пальпируемой опухоли в груди. Перед проведением толстоигольной биопсии на молочной железе выполняется небольшой разрез. Стереотаксическая биопсия предполагает изъятие образцов ткани из нескольких мест. Инцизионная биопсия или трепано-биопсия предполагает изъятие небольшого участка тканей. При эксцизионной биопсии  извлекается и исследуется всё тело опухоли. По свое сути последняя медицинская манипуляция напоминает секторальную резекцию молочной железы и лимфоузла с метастатическим поражением. Все вышеописанные процедуры, считаются пункционными биопсиями с различной степенью проникновения во внутренние ткани органа. При непункционной биопсии изучается клеточный состав выделений из соска.

Об онкологии груди свидетельствуют установленные лабораторно в биопсийном материале неправильно расположенные клетки, сгруппированные с наслоением друг на друга; отсутствие у клеток чётких границ, изменения цвета, размера и формы клеток или их ядер. Материалы гистологического исследования бессрочно хранятся лабораторном архиве для возможности изучения клеточного состава органа и опухоли в динамике.

Диагностика состояния костной системы при раке молочной железы

Предрасположенность злокачественных опухолей в груди к развитию метастазов в костную систему, когда у 9 из 10 пациенток с онкологией молочных желёз обнаруживается метастатическое поражение костей, заставляет клиницистов отнести изучение костной системы к диагностическому разделу маммологии. Традиционно выделяют две группы диагностики: радионуклидную и анатомо-топографическую. К последней относят планарную рентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Каждый из методов диагностики позволяет выявлять деструкции костной системы.

Самым доступным методом исследования является планарная рентгенография, её же иногда называют линейной. Деструкции костной системы определяются на основе двух изображений, сделанных в перпендикулярных поверхностях. Иногда для более точной диагностики используются снимки, произведённые в косых плоскостях. На метастатические поражения костей указывают очаги округлой или овальной формы с неровными краями. Дефекты костей значительных размеров, при раке груди рёбер, как правило, могут сопровождаться полным истончением коркового вещества, надломами и переломами.

Метод планарной рентгенографии не может претендовать на абсолютную достоверность в связи с плохой визуализацией дефектов костной системы с деминерализацией менее 40%.  Использование рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) может значительно повысить возможности рентгенографии при оценке состояния костной ткани. Благодаря высокой разрешающей способности РКТ, чувствительности детектора и компьютерной обработке цифровой информации изображения получаются боле четкие, позволяющие дифференцировать костные ткани разной плотности с небольшим коэффициентом контрастности. РКТ визуализирует костные патологии с размерами до 2 мм и является самым достоверным способом диагностики метастазов в костной системе. Возможности МРТ (магнитно-резонансной томографии) также востребованы в метастатическом диагностировании, но существенно ограничены отсутствием сигнала от ионов кальция в составе рёберной костной ткани.

Вторая, радионуклидная группа методов диагностики костной системы при раке молочных желёз состоит из и позитронной эмиссионной томографии, позволяющих судить  об аномалиях скелета по нарушениям физиологического накопления радиоиндикаторов. Используя остеотропные радиофармпрепараты, врач получается изображения костной системы пациентки, чётко отображающие интенсивность тканевого метаболизма. Позитронная  томография имеет большую чувствительность по сравнению со  сцинтиграфией и позволяет диагностировать не только места усиления реконструктивных костных процессов, но и небольшие отклонения в обменных процессах тканей. У каждого из методов диагностики имеются свои преимущества и ограничения использования, выбор способа обследования костной системы осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае.

МСКТ

Сокращение МСКТ расшифровывается как  мультидетекторная спиральная компьютерная томография и используется в основном в качестве дополнительного инструмента при диагностике злокачественных новообразований.  Она была разработана в 1988 году, и её принцип действия коренным образом отличается от обычной томографии. Во время сканирования при помощи спиральной томографии одновременно используются несколько детекторов, возможно применение специальных режимов технологии, сокращающих получаемую пациентом дозу облучения и увеличивающих скорость исследования. При диагностике с использованием этого метода вокруг тела больного непрерывно вращается рентгеновская трубка, генерирующая излучение, одновременно совершается поступательное движение стола для исследований. Совокупность направлений движений трубки и стола с пациентом напоминает по форме спираль – отсюда и название метода диагностики. Благодаря  вращению рентгеновской трубки пучок лучей рентгена разделяется при помощи многорядных детекторов на несколько томографических слоев. Некоторые модели аппаратов МСКТ позволяют получать за одно вращение трубки от 2 до 256  срезов. Таким образом, производится большая зона анатомического покрытия органов во время исследования, улучшается контрастность разрешения снимков.

Методика МСКТ получила своё дальнейшее развитие, реализованное в направлении МСКТ-ангиографии. В её основе лежит сканирование выбранного органа с одновременным прохождением по сосудам данной анатомической зоны контрастного вещества. В качестве него используются йодсодержащие препараты, вводимые пациенту при помощи шприца-инъектора.  Большая  скорость введения (5—6 мл/с) обеспечивает получение изображений различных фаз прохождения контрастной жидкости по сосудам. За последнее десятилетие МСКТ-ангиография получила широкое применение в диагностике. Благодаря этому методу выявляются и дифференцируются опухолевые процессы любой локализации. Эта методика незаменима при оценивании  распространения злокачественной опухоли, её резектабельности, т.е. операбельности, для выявления метастатического поражения рака молочной железы в легких, печени и других внутренних органах и лимфоузлах.

Определение гормонального статуса

При комплексном обследовании женщины с жалобами на патологические процессы в молочных железах для выбора правильной лечебной тактики необходимо определение гормонального статуса пациентки. Важность этой методики обусловлена тесной взаимосвязью заболеваний молочных желез и секреторной деятельностью женского организма.

Самый распространенный способ выявления гормональных нарушений заключается в определении уровня концентрации половых гормонов в сыворотке крови. Эта методика имеет ряд недостатков, выраженных в недостаточной чувствительности используемой технологии, когда многие отклонения гормонального фона по результатам анализов оказываются в пределах нормальных показателей.  Кроме того, при однократном проведении исследования возможно получение неверных результатов, так как возможны изменения концентрации гормонов при различных физиологических состояниях организма.

Дополнительную информацию к изучению количественного состава гормонов в сыворотке крови может добавить оценивание женского конституционально-биологического фенотипа. В зависимости от преобладающего типа гормона различают фенотипы с доминированием эстрогенов или андрогенов, т.е. женских или мужских гормонов. Возможно также уравновешенное сочетание обоих гормонов и причисление женщины к сбалансированному фенотипу. Гормональный статус женщины определяется на основе заполнения специального опросника, оценивания конституционных особенностей и данных акушерско-гинекологического обследования.

Гиперэстрогенный тип

Женщины данного фенотипа – среднего, а чаще низкого роста, имеют женственную внешность с хорошо развитыми молочными железами. Кожа и волосы у них склонны к излишней сухости. Предменструальное состояние женщин с преобладанием эстрогенов в крови характеризуется нервозными состояниями и болезненностью в области груди. Им свойственны, как правило, обильные и длительные (5 и более дней) менструации, нередко сопровождаемые ощущениями боли. Этот тип женщин часто страдает от варикозного расширения вен. Беременность нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Прибавление веса во время вынашивания ребёнка – умеренное.

Гиперандрогенный тип

Женщины этого фенотипа чаще высокого роста, имеют «мальчишечью» фигуру с небольшой грудью. Они чаще страдают от проблем с сальностью волос и жирностью кожи, сопровождающейся угревой сыпью. Предменструальное состояние женщин гиперандрогенного типа близко к депрессивному и сочетается с болезненностью мышц ног, поясницы и живота. Для них характерен короткий менструальный цикл со скудными кровяными выделениями во время менструации. Нарушения цикла могут проявляться в отсутствии отдельных менструаций, аменорее. Секреторная деятельность влагалища – слабая. Женщины данного фенотипа часто страдают от бедренных спазмов и интенсивно набирают вес во время беременности.

Сбалансированный тип

Близкими к норме считаются показатели менструального цикла с продолжительностью 28 дней и с умеренными, иногда болезненными, кровяными выделениями, длящимися не более 5 дней на фоне полного отсутствия предменструального синдрома. Женщины сбалансированного фенотипа – среднего роста, имеют женственную фигуру и среднюю развитость груди. Для них характерны нормальные кожа и состояние волос. Беременность женщин данного фенотипа протекает без особенностей, прибавка веса – средняя.

Иногда для отнесения женщины к тому или иному гормональному типу используется оценивание тембра её голоса, либидо, массы и оволосения тела, окружности запястья, пигментации кожи, особенностей строения матки и придатков. Совокупность всех этих факторов может помочь отнести женщину к конкретному фенотипу, а значит, позволит определить и откорректировать гормональный дисбаланс в организме, повинный в большинстве заболеваний молочных желёз.